La dieta cetogénica está emergiendo como una opción de tratamiento potencial para todas las etapas del estado epiléptico (SE), incluido el estado epiléptico refractario y superrefractario.

El estado epiléptico superrefractario, o SRSE, ocurre cuando el estado epiléptico persiste durante al menos 24 horas después del inicio de la anestesia. Aproximadamente el 15% de las personas con SE progresarán a SRSE. De aquellos que lo hacen, los resultados son bastante pobres; hasta un 40% muere, y aproximadamente 3 de cada 4 supervivientes tienen un resultado funcional deficiente, al menos al momento del alta hospitalaria.

Las causas de SRSE varían con la edad y la población, pero incluyen traumatismo cerebral (por accidente cerebrovascular, hipoxia u otra lesión), enfermedades infecciosas, trastornos inmunológicos, trastornos mitocondriales y trastornos genéticos, así como epilepsia y tumores cerebrales. El resultado generalmente depende de la causa, aunque las complicaciones del SRSE y el tratamiento, que incluyen hipotensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática o renal, hipersensibilidad aguda y reacciones alérgicas, trastornos hemorrágicos, infecciones, trastornos gastrointestinales y neuropatía, también contribuyen a la mortalidad.

Debido a su naturaleza emergente y rara y la heterogeneidad de las causas, los ensayos de tratamiento controlados aleatorios en SRSE son escasos. Solo se ha realizado un ensayo de fase III de cualquier terapia: un ensayo de 2017 encontró que la brexanolona no es más efectiva que el placebo (resolución del 43,9% con brexanolona, ​​frente al 42,2% con placebo).

Al igual que con otros tratamientos para la SRSE, la evidencia de la eficacia y seguridad de la dieta cetogénica proviene principalmente de estudios de casos, series de casos y estudios retrospectivos, que conllevan limitaciones inherentes (sin protocolo de tratamiento estándar, variación en la etiología de la SRSE, criterios variables para determinar la resolución de la SRSE) . Además, debido a que el tratamiento de SRSE implica múltiples medicamentos y tratamientos, es difícil vincular directamente la resolución de SRSE a cualquier tratamiento individual.

Con estas advertencias, la pequeña base de evidencia de los resultados de la dieta cetogénica para SRSE es alentadora, dicen los expertos. Existe más evidencia publicada para niños que para adultos, pero las revisiones de informes de casos de adultos, series de casos y estudios han mostrado altas tasas de eficacia (Tabla 1).

Estudios seleccionados de dieta cetogénica para SRSE

Tasa de respuesta

Notas

Adultos - RSE y SRSE - 6 informes de casos / series, 1 estudio retrospectivo y 1 prospectivo para un total de 32 pacientes (revisión de 2017)84.4% (27 de 32)Del estudio prospectivo, 11 de 15 (72%) lograron la ausencia de convulsiones. El tiempo transcurrido hasta el control de las convulsiones osciló entre 3 y 25 días.
Niños - SRSE - 8 series de casos, 86 pacientes en total (2020 review)84.9% (73 de 86)Todos los pacientes tenían FIRES o encefalopatía epiléptica y fueron tratados con la dieta cetogénica dentro de los 14 días posteriores a su ingreso a SRSE.

FIRES: síndrome de epilepsia relacionado con infección febril, un subconjunto de estado epiléptico refractario de nueva aparición (NORSE).

Múltiples mecanismos

La dieta probablemente tiene múltiples mecanismos, lo que la convierte en una opción para la mayoría de los pacientes con SRSE convulsivo o no convulsivo. Las investigaciones han sugerido efectos sobre los neurotransmisores, las mitocondrias, la microbiota intestinal, la metilación del ADN, los canales iónicos, la inflamación y los receptores acoplados a la proteína G.

“Varios de estos mecanismos potenciales pueden ocurrir rápidamente y probablemente estén involucrados en los efectos [anticonvulsivos] de la dieta en SRSE”, dijo Mackenzie Cervenka, directora del Centro de Dieta para Epilepsia de Adultos en el Hospital Johns Hopkins. "Creo que los efectos sobre las mitocondrias, la microbiota intestinal y la metilación del ADN son probablemente mecanismos más a largo plazo para el control de las convulsiones, y no tan involucrados de forma aguda".

Se ha demostrado que la dieta cetogénica reduce la inflamación, lo que puede explicar en parte su efectividad en los casos de SE mediados por autoinmunidad, dijo. "Debido a que se cree que FIRES se desencadena por una respuesta autoinmune, la dieta cetogénica podría potencialmente tratar la respuesta inflamatoria y tener efectos anticonvulsivos", dijo Cervenka. "Lo mismo se ha demostrado para pacientes de todas las edades con estado

Cervenka y sus colegas están diseñando un ensayo controlado aleatorio de la dieta cetogénica para el estado epiléptico refractario (RSE), presentándola tan pronto como los pacientes hayan recibido medicación anestésica.

Una publicación reciente en Neurology Clinical Practice brinda orientación sobre cómo administrar la dieta cetogénica en pacientes que experimentan SRSE. (Otros artículos también proporcionan información sobre un protocolo de dieta cetogénica; consulte Recursos al final de este artículo para obtener referencias).

La publicación está destinada a satisfacer una necesidad, dijo Neha Kaul, primera autora de la publicación y dietista principal del Royal Melbourne Hospital. . "Estamos viendo un aumento en el número de centros que utilizan la dieta como tratamiento para adultos con estado epiléptico súper refractario", así como centros que consideran la dieta en una etapa más temprana del curso del estado epiléptico, dijo.

Dieta cetogénica en cifras

La administración de la dieta cetogénica para SRSE requiere una prescripción de un dietista o neurodietista. La administración oral de la dieta generalmente no es adecuada en casos de SRSE; en cambio, la dieta se administra por vía enteral, a través de una sonda de alimentación. La dieta también se ha administrado de otras formas en algunos informes de casos sin efectos secundarios significativos, aunque es importante un estrecho seguimiento de la hepatotoxicidad y la pancreatitis. A medida que se resuelve el SRSE, los pacientes pueden pasar a una dieta cetogénica oral.

La publicación de Práctica Clínica de Neurología sugiere comenzar la ingesta de calorías entre 25 y 30 kilocalorías por kilogramo de peso corporal (kcal / kg), y luego aumentar gradualmente según sea necesario. El consumo excesivo de calorías puede inhibir la cetosis y se asocia con peores resultados.

La proteína generalmente se comienza con 1.0 gramos / kilogramo de peso corporal (g / kg) y luego se aumenta a entre 1.2 g / kg y 2.0 g / kg. Esta es más proteína que la mayoría de los protocolos de dieta cetogénica para la epilepsia; la proteína adicional está destinada a proteger contra la pérdida de masa muscular.

Más del 80% de las calorías deben derivarse de las grasas, y hasta el 30% de las calorías totales deben proceder de los triglicéridos de cadena media (MCT), que se metabolizan más fácilmente a cuerpos cetónicos. La grasa restante puede ser ácidos grasos de cadena larga.

No hay un requisito mínimo de carbohidratos; Los autores señalan la importancia de considerar y minimizar las fuentes de carbohidratos existentes, como las de medicamentos e infusiones simultáneas. Aunque la dieta cetogénica oral clásica puede incluir hasta 20 g de carbohidratos al día, una dieta cetogénica prescrita para SRSE puede no contener carbohidratos.

Deben proporcionarse micronutrientes adecuados, así como suplementos de carnitina (10-50 mg / kg / día) en pacientes que reciben valproato o aquellos con triglicéridos séricos elevados.

Contraindicaciones

Si bien la dieta es una opción para la mayoría de los casos de SRSE, existen contraindicaciones, tenga en cuenta Kaul y Cervenka. “Las principales contraindicaciones son los trastornos metabólicos, cualquier trastorno relacionado con la oxidación deficiente de los ácidos grasos. Y cualquier dieta que requiera que alguien tenga una ingesta alta de carbohidratos ”, dijo Kaul.

Cervenka señaló que los pacientes con insuficiencia hepática o renal y aquellos con acidosis metabólica, pancreatitis aguda o íleo tampoco deben recibir la dieta cetogénica para SRSE.

Interacciones entre medicamentos y dieta

Los pacientes que reciben propofol deben cambiarse a un agente anestésico alternativo antes de iniciar la dieta cetogénica. Esto elimina el riesgo de síndrome de infusión de propofol, una afección potencialmente mortal que probablemente se deba a una combinación de suministro excesivo de grasas (tanto de la preparación de propofol como de la dieta cetogénica) y un metabolismo deficiente de los ácidos grasos.

Si se inicia la dieta cetogénica en pacientes que toman inhibidores de la anhidrasa carbónica (como topiramato o zonisamida), los autores sugieren iniciar también el tratamiento con citrato de potasio o bicarbonato de sodio, ya que estos medicamentos pueden exacerbar la acidosis metabólica y aumentar el riesgo de cálculos renales.

Es importante revisar los medicamentos para minimizar la ingesta de glucosa, lactato, glicerol y alcoholes. Los medicamentos líquidos a menudo contienen altos niveles de alcoholes de azúcar, que interfieren con la cetosis. Los esteroides también pueden inhibir la cetosis.

Los efectos secundarios más comunes de la terapia de dieta cetogénica son problemas gastrointestinales, como náuseas, vómitos o alto volumen residual gástrico.

No existe una guía sobre cuándo detener la terapia de dieta cetogénica en alguien con SRSE. La dieta se puede destetar introduciendo lentamente carbohidratos y controlando la recurrencia de las convulsiones. También es una opción continuar la terapia a largo plazo (a través de la administración oral).

Ventajas y futuro

El destete de los anestésicos sin recurrencia de las convulsiones es el objetivo final; la dieta cetogénica puede ayudar a alcanzar ese objetivo, dijo Joshua Laing, neurólogo y epileptólogo de Melbourne y coautor de las pautas.

"La propiedad común de otros tratamientos para SRSE es la sedación", dijo. “La dieta cetogénica no es sedante, lo cual es tranquilizador. . . porque la terapia puede continuar mientras despiertas al paciente ".

El uso de la terapia de dieta cetogénica en personas con SRSE requiere una atención integrada entre los profesionales de la salud, incluidos los dietistas y farmacéuticos. La terapia de dieta cetogénica tiene potencialmente una carga de riesgo menor que los medicamentos anticonvulsivos y los agentes anestésicos en dosis altas, pero aún no se sabe si la dieta tiene un efecto terapéutico primario o funciona de manera sinérgica con otros tratamientos.

Después de una curva de aprendizaje, dijo Kaul, “ahora usamos más comúnmente la dieta para tratar a estos pacientes, que tienen una condición muy difícil de tratar. Como comunidad de dietistas, intensivistas y neurólogos, nos hemos estado comunicando entre nosotros para tratar de encontrar consejos que orienten el tratamiento ”.

Kaul, Laing y sus colegas brindan regularmente orientación a otros centros sobre el manejo de la dieta cetogénica en pacientes con estado epiléptico. Animan a los neurólogos, dietistas y médicos de cuidados intensivos a ponerse en contacto con centros experimentados para obtener asesoramiento.

Estudio de caso

El práctica clínica de neurología artículo deincluye un estudio de caso de un hombre de 65 años con antecedentes de hipertensión. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) luego de una hemorragia subaracnoidea espontánea por la rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Entró en EE no convulsivo el día 14. Después de cuatro medicamentos anticonvulsivos, dos infusiones anestésicas y múltiples intentos fallidos de destete de la anestesia, se inició la dieta cetogénica el día 25. Cuatro días después, la anestesia se destetó sin convulsiones reaparición. La dieta se proporcionó durante 14 días y luego se destetó sin recurrencia de las convulsiones.

Leer la transcripción del podcast en Español

Recursos

Artículo de práctica clínica de neurología sobre la guía de dieta cetogénica para SRSE
Neha Kaul, Joshua Laing, John-Paul Nicolo, Nation, Patrick Kwan, Terence J. O’Brien
Neurol Clin Pract Oct 2020, 10.1212/CPJ.0000000000001009

Revisión de 2017: el papel de la dieta cetogénica para la epilepsia y el estado epiléptico en adultos
Tanya J. Williams and Mackenzie C. Cervenka

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Newswise: La dieta cetogénica para el estado epiléptico superrefractario

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Caption: Neha Kaul, APD

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